– Você sabia que os planos de saúde tem obrigação de custear a cirurgia bariátrica?
Muitos pacientes procuram nosso escritório de advocacia especializado em direito à saúde para combater negativas abusivas dadas pelos planos de saúde recusando-se a custearem a cirurgia bariátrica.
Neste artigo, nossos advogados especialistas em Direito à Saúde, responsáveis por diversas ações judiciais que garantiram os direitos dos pacientes contra os planos de saúde, irão explicar sobre como proceder se o seu plano de saúde negar a sua cirurgia bariátrica.
– Plano de Saúde Cobre Cirurgia Bariátrica?
O plano de saúde cobre a cirurgia bariátrica para todos os pacientes que possuírem necessidade e indicação médica.
Segundo a Agência Nacional de Saúde – ANS, os Planos de Saúde são obrigados a cobrir a cirurgia bariátrica nos seguintes casos:
Grupo I
- Pacientes maiores de 18 anos;
- Pacientes entre 16 e 18 anos, com escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade e epífises de crescimento consolidadas.
Grupo II
- Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2a 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras) com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos;
- IMC de 40 Kg/m2a 49,9 Kg/m2, com ou sem comorbidades; com falha no tratamento clínico
realizado por, pelo menos, 2 anos;
- IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2.
Além disso, para a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, a Cirurgia Bariátrica é indicada para pacientes com:
- IMC acima de 40 kg/m² , independentemente da presença de comorbidades;
- IMC entre 35 e 40 kg/m² na presença de comorbidades;
- IMC entre 30 e 35 kg/m² na presença de comorbidades que tenham obrigatoriamente a classificação “grave” por um médico especialista na respectiva área da doença.
Ou seja, a indicação clínica da cirurgia bariátrica pode se dar mesmo em situações fora daquelas constantes expressamente do rol da ANS e, ainda assim, deve haver a cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde.
A cirurgia bariátrica está prevista no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde) como um dos procedimentos que os planos de saúde têm a obrigação de autorizar.
Assim, havendo a prescrição médica da cirurgia bariátrica, os planos de saúde devem custear todo o procedimento, o que inclui equipe médica, hospital e todo o material necessário para a realização da cirurgia.
Entretanto, infelizmente, muitos planos de saúde negam a realização da cirurgia de forma ILEGAL, sob os mais variados argumentos.
Nesse caso, é possível ajuizar uma ação judicial, inclusive com pedido de LIMINAR, para OBRIGAR o plano de saúde a custear a cirurgia bariátrica em caráter de urgência, no logo no início do processo!
Além disso, muitos juízes entendem que essa NEGATIVA INDEVIDA gera DANOS MORAIS e condenam os planos de saúde a pagarem uma INDENIZAÇÃO aos pacientes que tiveram a cirurgia negada pelo plano.
– Tenho que cumprir prazo de carência para realizar a cirurgia bariátrica?
Depende. Primeiramente, você precisa verificar junto ao seu plano de saúde ou no contrato se o plano exige prazo de 6 meses de carência ou prazo de 2 anos de cobertura parcial temporária por doença preexistente (no caso, a obesidade).
Mas mesmo se você estiver no prazo de carência ou de cobertura parcial temporária por doença preexistente, é possível QUEBRAR A CARÊNCIA e ANTECIPAR A CIRURGIA se houver a indicação da cirurgia com URGÊNCIA!
Isso acontece, por exemplo, se você tiver comorbidades decorrentes da obesidade que caracterizem a urgência da necessidade de realização da cirurgia. Seguem alguns exemplos de comorbidades: apnéia do sono, esteatose hepática, doenças cardiovasculares, problemas na coluna e articulações, dentre outras.
– O que fazer se o plano de saúde negar a minha cirurgia bariátrica?
Se você tiver indicação médica para a realização da cirurgia bariátrica e seu plano de saúde negar a cirurgia sob qualquer justificativa, procure imediatamente um advogado especialista em plano de saúde para que ele possa ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar para obrigar o plano de saúde a cobrir a sua cirurgia.
Como dito acima, muitos juízes entendem que essa NEGATIVA INDEVIDA gera DANOS MORAIS e condenam os planos de saúde a pagarem uma INDENIZAÇÃO aos pacientes que tiveram a cirurgia negada pelo plano.
Neste sentido, seguem exemplos de decisões judiciais que tem garantido este direito:
“PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR AFASTADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA PREEXISTENTE. ALEGAÇÃO DE ÓBICE PELA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). PROCEDIMENTO EMERGENCIAL. CARÊNCIA DE 24 HORAS. REQUERIDA QUE DEVE CUSTEAR INTEGRALMENTE A CIRURGIA NECESSITADA PELA AUTORA. DANOS MORAIS. Plano de saúde. Recusa indevida de procedimento cirúrgico de emergência. Carência de 24 horas. Procedência do pedido inicial. Condenação da ré a custear integralmente o tratamento indicado ao autor pelo médico que o acompanha. Dano moral reconhecido in re ipsa. Sentença mantida. Recurso desprovido.”
“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – CIRURGIA BARIÁTRICA – GASTROPLASTIA POR VÍDEOLAPAROSCOPIA – OBESIDADE MÓRBIDA PRÉ-EXISTENTE – CLÁUSULA DE COBERTURA PARCIAL – INAPLICABILIDADE – AGRAVAMENTO DO QUADRO APÓS A CONTRATAÇÃO – URGÊNCIA MÉDICA ATESTADA – TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – REQUISITOS PREENCHIDOS – CAUÇÃO – NÃO CABIMENTO – PRAZO JUDICIAL – RAZOABILIDADE – MULTA COERCITIVA – ASTREINTES. A obesidade mórbida é doença crônica, com cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10 , caput, da Lei nº 9.656 /1998), abrangendo todos os tratamentos necessários para a recuperação e reabilitação da saúde do paciente. São nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou se mostrem incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. A operadora do plano de saúde só pode recusar a prestação de cobertura médico-hospitalar nas hipóteses previstas no art. 10 da Lei 9.656 /98 abusiva e ilícita a negativa nas demais situações, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (AgRg no Ag 973.265/SP). Para deferir-se a tutela de urgência, pressupõe-se a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, o perigo de danos ou risco ao resultado útil do processo, conforme dispõe o artigo 300 do CPC . Presentes os requisitos, medida que se impõe é a manutenção da tutela concedida. Conforme determinação legal, a prestação de caução é medida excepcional, cabível apenas quando o julgador tiver dúvidas sobre a concessão da tutela e constatar que seu deferimento pode ocasionar situação fática irreversível, cabível, ainda assim, a sua dispensa, quando a parte não puder oferecê-la por ser economicamente hipossuficiente. O prazo do art. 537 do Código de Processo Civil é judicial, cabendo ao magistrado determinar aquele que considera razoável e o valor da multa imposta deve ser suficiente e compatível com a obrigação estipulada, cabível a sua redução apenas quando excessivo.”
– Se eu processar o meu plano de saúde, sofrerei alguma punição futuramente?
Não, muito pelo contrário!
Na prática, os pacientes que processam os planos de saúde acabam sendo mais respeitados, pois os planos de saúde têm a ciência de que se eles negarem novamente um procedimento de forma abusiva e ilegal, aquele paciente poderá processá-los novamente.
Além disso, o plano de saúde só poderá cancelar o seu contrato em dois casos: caso haja inadimplência por mais de 60 dias ou em casos de fraude.
Por isso, não há razão para você se preocupar!
– Como faço para processar o plano de saúde?
Primeiramente, você deve procurar um advogado especialista em Direito à Saúde para que este possa ajuizar uma ação judicial, com pedido de liminar, para obrigar o plano de saúde a custear a cirurgia bariátrica indicadas pelo médico.
Este advogado irá buscar a obtenção da liminar e acompanhará todo o processo judicial até o final, quando você poderá receber uma indenização por danos morais em razão da negativa abusiva dada pelo plano de saúde.
– Como funciona esse tipo de ação judicial? Demora muito?
Não necessariamente, depende do caso.
Normalmente, neste tipo de processo, os advogados fazem um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida como liminar. A liminar é uma decisão a ser dada no início do processo em casos de urgência, justamente para que o paciente não tenha que esperar até o fim da ação judicial para realizar a cirurgia bariátrica e já possa realizar logo!
Este tipo de pedido costuma ser analisado em até 48 horas pelo Poder Judiciário, podendo sofrer também algumas alterações conforme as regiões mais afastadas.
– O escritório Tavares e Costa Advocacia atua em todo o Brasil?
Sim! Nosso escritório tem processos e clientes espalhados por todo o Brasil.
Atualmente todos os processos são eletrônicos e, por isso, é possível atuar em todas as regiões do país!
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